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Informations sur la rencontre
Nom de l'intervenant
Date de la rencontre
Territoire de CLSC d'intervention
Si autre territoire de CLSC, lequel :
Lieu d'intervention
Si autre lieu d'intervention, préciser :
Concher pour seringues à la traîne
Caractéristiques individuelles
Genre 
Groupe d'âge estimé
Premier contact
Caractéristiques individuelles supplémentaires
Récupération de seringues et distribution du matériel
Appel pour du matériel
Seringues récupérées et matériel distribué
Interventions autres que la distribution de matériel
Cocher un seul niveau (entre 1 et 5) par thème d'intervention
1 = Information/Éducation 4 = Référence formelle vers une (des) ressource(s)
2 = Soutien dans une démarche 5 = Accompagnement dans un lieu
3 = Orientation vers une (des) ressource(s)  
Au besoin, vous pouvez vous référer à la fiche explicative de monitorage : /upload/surveys/967976/files/Fiche%20explicative_Interventions_Monitorage_TP_2018-05-01.pdf
Réduction des risques pour la santé
1 2 3 4 5 Sans réponse
Mode de transmission VIH, ITS, Hépatites A, B, C
Consommation à risques réduits
1 2 3 4 5 Sans réponse
Prévention de l’initiation à l’injection
Gestion de consommation/toxico
Traitement de substitution pour dépendance
Tech. d’inject. horm. & stéroï.(incl. non partage du matériel)
Tech. d’inject. méd. opioïdes (incl. non partage du matériel)
Tech. d'inject. autres substances (incl. non partage du matériel)
Tech. d’inhalation (incl. non partage du matériel)
Récupération
Prévention surdoses (autre que naloxone)
Naloxone
Sécurisexe
Autre
Santé physique
1 2 3 4 5 Sans réponse
Vaccination hépatite A et B
Dépistage et traitement ITS
Dépistage et traitement VIH
Dépistage et traitement VHC
Contraception/grossesse/avortement
Gestion des médicaments prescrits
Conditions médicales
Autre
Santé mentale
1 2 3 4 5 Sans réponse
Suicide/homicide
Introspection/problèmes émotifs/problèmes psychiatriques
Réduire l’isolement
Intervention de crise
Autre
Conditions de vie/Environnement
1 2 3 4 5 Sans réponse
Habitudes de vie/hygiène/argent
Logement
Hébergement
Vêtements/nourriture
Emploi
Études
Relations familiales, affectives et amoureuses
Sexualité
Papiers d'identité/cartes
Droits sociaux
Aspects légaux
Vie et communauté
Violence
Travail du sexe
Immigration
Autre
Interventions supplémentaires
1 2 3 4 5 Sans réponse
Intervention 1
Intervention 2
Intervention 3
Écoute/prise et maintien de contact (niveau 1 ou 2 seulement)
1 2 Sans réponse
Écoute/prise et maintien de contact
Autre intervention
1 2 3 4 5 Sans réponse
Autre intervention
Précisez si autre intervention :
Lieux d'orientation, de référence et d'accompagnement Si vous avez coché au moins une intervention de niveau 3, 4 ou 5, veuillez indiquez les lieux (max 5) vers lesquels vous avez orienté/référé/accompagné la personne. Inscrire un seul code (A à UU) par case.
 
1er lieu
2e lieu
3e lieu
4e lieu
5e lieu
Au besoin, vous pouvez consulter ce fichier pour la liste détaillée des lieux : /upload/surveys/967976/files/Liste_Lieux_Monitorage_TP%20-%202018-05-01.pdf
Précisez si autre lieu (UU) pour 1er lieu :
Précisez si autre lieu (UU) pour 2e lieu :
Précisez si autre lieu (UU) pour 3e lieu :
Précisez si autre lieu (UU) pour 4e lieu :
Précisez si autre lieu (UU) pour 5e lieu :
Commentaires
 
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